Qui doit financer la santé des «pauvres» dans les pays en développement?

Par Christian Kouakou

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L’accès aux soins de santé doit être garanti par tous les gouvernements à leur population et surtout aux couches les plus vulnérables que constituent les pauvres. «La santé n’a pas de prix mais elle a un coût». Cette expression illustre le caractère complexe de la santé et surtout lorsqu’il s’agit de «l’acheter» ou de la financer. La santé a encore du mal à être perçue comme un «bien» et pourtant elle fait l’objet - à travers les soins de santé - d’une offre et d’une demande au même titre que les autres biens économiques. Cependant la demande diffère selon qu’on passe d’une couche de la population à une autre. En réalité la demande de soins des populations pauvres est très faible. Cette faiblesse de la demande pourrait s’expliquer par la barrière financière à l’accès aux soins de santé.

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La santé, un «bien» universel…

L’Organisation Mondiale de la Santé a défini la santé comme étant «un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité».  La promotion de la santé est de loin l’une des préoccupations qui tient le monde entier en alerte; et cela transparait dans les Objectifs du Millénaire pour le Développement qui accordent une place prédominante aux indicateurs de santé.

…dont l’accès est limité par la barrière financière.

Dans la plupart des pays en développement, les politiques de financement de la santé accordent une place importante à l’assurance maladie. Selon le cas, c’est une assurance publique à caractère obligatoire ou une assurance privée volontaire. Toutefois, l’éternel problème de justice et d’équité se pose. Les ménages ou personnes pauvres doivent-ils payer le même montant que les personnes non pauvres ou à pouvoir d’achat relativement élevé? L’équité horizontale voudrait que deux personnes présentant les mêmes pathologies soient traitées dans les mêmes conditions sans distinction aucune de classe sociale. L’équité verticale quant à elle voudrait que ces mêmes deux personnes paient un prix différent pour une même prestation si elles n’appartiennent pas à la même tranche de revenu. Il s’agit là d’un paiement progressif selon le niveau de revenu. Serait-ce une manière de «léser» les personnes à revenu élevé? L’Etat pourrait se permettre de subventionner certains actes médicaux; mais les nombreuses contraintes budgétaires auxquelles sont soumis les gouvernements des pays en développement (comme tous les pays d’ailleurs) constituent un grand frein à cette action sociale.

En général, la part des dépenses de santé dans le revenu des ménages à faible revenu est beaucoup plus élevée que celle des ménages à revenu élevé. En effet, du fait de leur faible revenu, une dépense aussi petite soit-elle a un impact très significatif dans le budget.

Les ménages pauvres sont donc soumis aux risques de dépenses catastrophiques de santé du fait qu’ils ne bénéficient pas, pour la plupart des pays en développement, d’une couverture (assurance) santé pour faire face aux dépenses de santé. Ils doivent faire face aux dépenses par des paiements directs de leur poche. Ce qui augmente le risque de précarité.

Entre capacité et volonté à payer, où situer les pauvres ?

En réalité c’est qui le pauvre ?

La Banque Mondiale qualifie comme pauvre toute personne vivant avec moins de 1$ par jour. Cette définition a fait l’objet de plusieurs critiques dont celle du prix Nobel Amartya Sen qui dénonce «les visions réductrices de la pauvreté uniquement fondées sur l’observation et l’évolution du niveau de revenu par habitants dans différents pays». En effet, la pauvreté est un concept multidimensionnel assez complexe à définir.

Il en résulte donc qu’il est difficile de définir clairement le pauvre.

D’une part, la plupart des ménages qui vivent dans les zones rurales ont des occupations agricoles ou informelles. Leur revenu est soumis aux aléas de la production agricole et de la bonne conjoncture économique. Il est donc difficile de mesurer de façon monétaire et avec précision les revenus de ces ménages; en particulier quand ces ménages possèdent des biens à majorité en nature. De ce fait, d’éventuels programmes d’aide au financement de la santé des ménages pauvres pourraient inclure à tort un individu non-pauvre ou exclure un vrai pauvre. La faute aux erreurs de mesure de la richesse réelle du ménage auquel appartient l’individu exclus ou inclus.

D’autre part, certains ménages sont plus à l’aise de faire des dépenses ostentatoires lors de cérémonies comme les mariages, les funérailles, les anniversaires de naissance, etc., et n’envisagent pas de souscrire à une assurance santé pour tous ses membres. Il se pose là un problème quand à la réelle volonté des ménages à contribuer à la prise en charge de leur santé.

La source du problème n’est-elle pas plutôt la volonté à payer? Voit-on la santé comme un poste de dépense qui mérite toute sa place dans notre budget ou sommes-nous encore à la laisser à la charge d’un Etat-providence ?

N’oublions pas le rôle de la médecine traditionnelle  

Allons-nous vraiment accuser certains ménages de négliger leur santé? Bien-sûr que non!

Il convient d’aborder un autre aspect plutôt fondamental de la question de santé dans ces pays en développement.

De fait, la médecine traditionnelle est depuis toujours un recours indispensable dans le quotidien de ces pays. Les individus y ont recours non seulement et surtout à cause des prix relativement bas des remèdes qui sont offerts, mais aussi parce que ça a toujours été ainsi. Et bien plus, elle est très efficace pour le traitement des petites pathologies. L’on a recours à la médecine moderne que pour certains cas sensibles ou lorsque la médecine traditionnelle n’a pas pu venir à bout de la pathologie traitée.

Qu’en est-il du Québec ?

A l’instar des autres régions membres de l’OCDE, le financement de la santé au Québec est dominé par deux grands acteurs. Un financement public à travers le budget du gouvernement et une part privée couverte par les régimes d’assurances. Le consommateur a toutefois des paiements directs à effectuer de sa poche. Cela résulte du fait que les prestations de santé offertes ne sont pas couvertes ou remboursées à 100%. Selon un rapport parut en 2005 de l’Institut Canadien d’Information sur la Santé, la part seule du public dans le financement total des soins de santé s’élevait à 70% contre 30% pour les autres secteurs (le ratio 70/30). Le public et le privé se côtoient dans la grande partie des domaines de la couverture soins, et le privé remplace le public là où il est absent.

Pour les cas où un service de santé n’est pas couvert par un service de prépaiement, d’assurance ou financement public, l’usager doit mettre la main à la poche pour payer directement. En 2004, selon un rapport de la Commonwealth Fund International Health Policy Survey, 12% des adultes canadiens ont dû se passer des soins dont ils avaient besoin en raison de leurs coûts. Ces adultes sont pour la plupart à faible revenu. Toutefois la part des usagers dans le financement de la santé serait en baisse. D’après les résultats préliminaires publiés dans les Comptes de la santé du Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec (MSSS), la contribution des usagers dans les dépenses de santé et services sociaux s’élève à 7.3% en 2013-2014 contre 7.6% deux ans en arrière.

Pour faire face aux demandes de plus en plus complexes en services de santé de la part de leurs concitoyens, les gouvernements se doivent de repenser au mieux un système de santé inclusif adapté aux différentes couches de la population en prenant en compte les questions d’équité et de justice.


© umanitoba

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